Риск суицида. при выраженных депрессиях возрастает риск суицидальных действий, который может сохраняться до достижения стойкой ремиссии. в связи с этим в начале лечения может быть показана комбинация анафранила с препаратами группы бензодиазепинов или с нейролептическими средствами. есть сообщения о том, что на фоне приема анафранила отмечается меньшее количество летальных случаев из-за передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.
Психические эффекты. У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно уменьшается на протяжении 2 нед.
У больных шизофренией, применяющих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.
Известно, что у пациентов с циклическими аффективными нарушениями, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снизить дозу Анафранила или его отменить и назначить антипсихотическое средство. После купирования указанных состояний при наличии показаний лечение Анафранилом в низких дозах можно возобновить.
У пациентов, предрасположенных к психическим нарушениям, и лиц пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно ночью. После отмены лекарственного препарата указанные нарушения исчезают на протяжении нескольких дней.
Сердечно-сосудистые эффекты. С особой осторожностью следует назначать Анафранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например AV-блокадой I–III степени) или аритмиями. У таких пациентов так же, как и у лиц пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.
Возможен риск увеличения интервала Q–T при высших терапевтических дозах или терапевтических концентрациях кломипрамина, а также в случае сочетанного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонин-норадреналина. Поэтому следует избегать одновременного применения препаратов, которые могут вызвать накопление кломипрамина. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал Q–Tc. В основе этих явлений — гипокалиемия. Поэтому перед назначением Анафранила в монотерапии или сочетанно с ингибиторами серотонина, серотонин-норадренергическими ингибиторами или диуретиками необходимо оценить уровень калия в плазме крови. До начала терапии Анафранилом необходимо оценить уровень калия в плазме крови и при его снижении — откорректировать.
Перед началом терапии Анафранилом рекомендуется измерить АД, поскольку у больных с ортостатической гипотензией или с лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.
Серотонинергический синдром. Ввиду риска серотонинергической токсичности целесообразно придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергический препарат. Синдром серотонина с такими признаками, как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, приступы, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин назначен сочетанно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития. Для флуоксетина T½ составляет 2–3 нед, который рекомендуется выдержать до и после лечения флуоксетином.
Судороги. Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, которые обладают противосудорожными свойствами (например бензодиазепинов). Считают, что возникновение судорог во время приема Анафранила зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендованную суточную дозу Анафранила.
Анафранил, как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.
Антихолинергические эффекты. Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его необходимо назначать с особой осторожностью пациентам, в анамнезе у которых есть указания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольную глаукому или задержку мочи (например вследствие заболеваний предстательной железы).
Вследствие антихолинергического действия, присущего трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, которые носят контактные линзы.
Особые группы пациентов. Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также у лиц с опухолями мозгового слоя надпочечников (например феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.
По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдение осторожности при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.
У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов.
Необходимо соблюдать осторожность при применении Анафранила у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у лиц пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.
Сообщалось о возникновении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.
Реакции гиперчувствительности. Отмечали частные случаи анафилактического шока. В/в введение Анафранила требует осторожности.
Изменения показателей анализа крови. Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность относительно таких симптомов, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или во время продолжительного применения препарата.
Анестезия. Перед проведением общей или местной анестезии необходимо предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил.
Другие эффекты. Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома отмечена у нескольких пациентов, получавших одновременно с Анафранилом сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.
Отмена препарата. Следует избегать резкой отмены Анафранила, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций.
Содержание лактозы и сахарозы. Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, фруктозы, с острой лактазной недостаточностью не следует применять препарат в форме таблеток.
Период беременности и кормления грудью. Опыт применения Анафранила в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между применением трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Анафранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери превышает потенциальный риск для плода.
В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применяли в период беременности вплоть до родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, артериальной гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития этого синдрома Анафранил должен быть по возможности постепенно отменен, приблизительно за 7 нед до ожидающихся родов.
Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо постепенно отменить Анафранил.
Дети. Парентеральное введение препарата детям не рекомендуют. Препарат в форме таблеток применяют у детей в возрасте старше 6 лет. Опыта применения Анафранила для лечения детей в возрасте до 6 лет нет. Нет достаточно подтвержденных данных относительно эффективности лечения детей с депрессивным статусом различной этиологии, фобиями, паническими приступами, катаплексией, сопутствующей нарколепсии, и хроническим болевым синдромом. Таким образом, Анафранил не назначают детям по вышеуказанным показаниями.
Способность влиять на скорость реакции при управлении траспортными средствами и работе с другими механизмами. Пациенты, принимающие Анафранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС и что в таких случаях им следует отказаться от управления транспортными средствами, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции.
