Лактоацидоз. лактоацидоз — это редкое, но опасное (с высокой смертностью без своевременного лечения) нарушение обмена веществ, причиной которого может быть кумуляция метформина. сообщения о случаях лактоацидоза, отмечавшихся у пациентов, получавших метформин, касались в первую очередь больных сахарным диабетом, пациентов с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания (сильная диарея или рвота), или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии нпвп. в случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.
Диагноз. Лактоацидоз может проявляться в виде мышечных судорог, нарушения пищеварения, боли в животе и тяжелой астении. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно, если раньше хорошо переносили применение метформина. В таких случаях необходимо временно прекратить применение метформина до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.
Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в желудке и гипотермией, которые переходят в кому. Диагноз подтверждается изменениями лабораторных показателей, такими как уменьшение pH крови, повышение содержания лактата в плазме крови до уровня 5 ммоль/л, увеличение содержания анионного интервала и соотношения лактата и пирувата. При подозрении на метаболический ацидоз прием метформина следует остановить, а пациента немедленно госпитализировать.
Врачи должны предупредить пациентов о риске развития лактоацидоза и его симптомах.
Следует учитывать другие факторы риска во избежание развития лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (некомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Функция почек. Поскольку метформин выводится почками, следует определить уровень сывороточного креатинина (его можно рассчитать, исходя из уровня креатинина в сыворотке крови по формуле Кокрофта — Голта) или СКФ перед началом лечения и в дальнейшем регулярно его контролировать, а именно:
- не реже 1 раза в год пациентам с нормальной функцией почек;
- не реже 2–4 раз в год пациентам с клиренсом креатинина на нижней границе нормы, а также пациентам пожилого возраста.
В случае, если клиренс креатинина 45 мл/мин (СКФ 45 мл/мин/1,73 м2), применять метформин противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м2) должно сопровождаться строгим контролем.
Нарушение функции почек у пациентов пожилого возраста развивается часто и протекает бессимптомно. Следует быть особенно осторожным в случаях, когда возникает риск нарушения функции почек, например, при применении антигипертензивных или мочегонных средств и в начале применения НПВП. В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. У пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Введение йодосодержащих контрастных веществ. В/в применение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности и, как следствие, кумуляции метформина, а также повышению риска развития лактоацидоза. Пациентам с СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 прием метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м2) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).
Хирургические вмешательства. Применение метформина гидрохлорида следует прекратить за 48 ч до плановой операции под общим наркозом или со спинальной или эпидуральной анестезией. Продолжить терапию следует не ранее чем через 48 ч после хирургического вмешательства или после восстановления перорального питания и при условии подтверждения нормальной функции почек.
Другие предупредительные меры. Всем пациентам следует придерживаться диетического питания с равномерным распределением углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела необходимо соблюдать низкокалорийную диету. Стандартные для пациентов с сахарным диабетом лабораторные исследования следует проводить регулярно. Монотерапия метформина гидрохлоридом не вызывает гипогликемии, однако рекомендуется соблюдать осторожность при комбинированном применении с инсулином и другими гипогликемическими препаратами для приема внутрь (например препаратами сульфонилмочевины или меглитидина).
Педиатрическая популяция. Перед применением метформина гидрохлорида следует подтвердить диагноз сахарного диабета II типа. Метформина гидрохлорид не заменяет диету и ежедневные физические упражнения, которые нужно выполнять в соответствии с рекомендациями. Во время однолетних контролируемых клинических исследований влияния метформина на рост и развитие, а также на половое созревание не отмечено, но данные по этим показателям при длительном применении отсутствуют, из-за чего рекомендуется их тщательный контроль у детей, получающих метформина гидрохлорид, особенно в пубертатный период.
В контролируемых клинических исследованиях с участием детей было всего 15 пациентов в возрасте 10–12 лет. Несмотря на то что применение метформина гидрохлорида у детей не отличалось по эффективности и безопасности от применения у лиц старшего возраста, назначать метформина гидрохлорид детям в возрате 10–12 лет следует с особой осторожностью.
Период беременности и кормления грудью
Беременность. Неконтролируемый сахарный диабет во время беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, что свидетельствуют о повышенном риске врожденных аномалий. В исследованиях на животных не выявлено негативного влияния на беременность, эмбриональное развитие, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также ее наступления следует отменить терапию метформином, сообщить врачу и начать применять инсулинотерапию для поддержания уровня глюкозы в крови как можно ближе к нормальному, насколько это возможно, чтобы снизить риск пороков развития плода.
Период кормления грудью. Метформин проникает в грудное молоко. У новорожденных/детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых применяют препарат, никаких эффектов метформина не выявлено.
Однако, поскольку данных по применению препарата в подобных случаях недостаточно, женщинам, которые применяют метформин, не рекомендуется кормить грудью. Решение о целесообразности отказа от грудного вскармливания следует принимать, учитывая как пользу грудного вскармливания, так и потенциальный риск нежелательного воздействия препарата на ребенка.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, что почти в 3 раза превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для человека из расчета на площадь поверхности тела.
Дети. Метформина гидрохлорид применяют для лечения детей в возрасте старше 10 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Монотерапия метформина гидрохлоридом не вызывает гипогликемии, поэтому не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Но больной должен быть информирован о том, что состояния гипогликемии могут возникать при комбинированном применении метформина гидрохлорида с другими противодиабетическими средствами (инсулин, препараты сульфонилмочевины, меглитидин).
